Neurochirurgia – 5 najbardziej zadziwiających operacji mózgu

Neurochirurgia to część wspólna neuronauk oraz chirurgii, zajmująca się diagnostyką i operacyjnym leczeniem układu nerwowego. Neurochirurg może zajmować się mózgiem, rdzeniem kręgowym, nerwami obwodowymi albo naczyniami krwionośnymi układu nerwowego. Zastanawiałeś się kiedyś, skąd chirurgia ma swoją nazwę? Otóż termin pochodzi z greki, w której cheir oznacza rękę, a ergon to po prostu działanie, czyn. Dla śmiechu można powiedzieć, że chirurgia to w takim razie rękoczyn! A tak serio… to praca wykonywana ręcznie. Podchodząc do tematu ciekawostkowo, należy wspomnieć, że chirurgia dość długo była traktowana jako rzemiosło, gdyż niegdyś było nie do pomyślenia, żeby lekarz kroił ciało ludzkie! Lekarz był przecież od leczenia 😉

Chirurgia jest gałęzią rozwijającą się imponująco – niektóre z jej dokonań mogą brzmieć jak treści science-fiction. Wiedziałeś, że wprawny, odpowiednio wyszkolony chirurg może przeprowadzić operację na odległość? Tak, tak – lekarz może być obecny na jednym kontynencie, a pacjent na drugim, a wszystko dzięki temu, że chirurg steruje konsolą robotyczną, która ma swój odpowiednik na sali operacyjnej, na której leży operowany. Operacji takich jest, oczywiście, mało, są bardzo drogie, ale okazuje się, że przynoszą zamierzony efekt. Kto wie, może to jest przyszłość neurochirurgii?

---

NAJWAŻNIEJSZA INFORMACJA

Jeśli miałabym wybrać jedną rzecz, na której najbardziej mi zależy, żebyś zapamiętał po przeczytaniu tego artykułu to to, że mózg sam w sobie nie ma receptorów bólowych (czyli nocyceptorów). To jest właśnie powód, dla którego neurochirurdzy mogą czasem operować  świadomych, przytomnych pacjentów (niżej jeszcze o tym opowiem)! Nie zapominajmy jednak, że muszą być stosowane lokalne środki znieczulające, bo receptory bólowe znajdują się np. w oponach mózgowych, otaczających mózg. Swoją drogą, te receptory są między innymi zaangażowane w generowanie bólu głowy – zarówno przez zwiększone ciśnienie krwi w naczyniach, jak i zbyt intensywne napięcie powłok mięśniowych.

5 najbardziej zadziwiających operacji neurochirurgicznych

Słuchaj, teraz przechodzimy do „mięcha” tego wpisu. Jeśli należysz do ludzi brzydliwych, to przeskocz opisy konkretnych rodzajów operacji. Ułatwiłam Ci to poprzez umieszczenie niebieskiego napisu „tutaj jest koniec mięcha”.

KALOZOTOMIA, KOMISUROTOMIA

Kalozotomia jest to operacja, w której przecinane jest spoidło wielkie (łac. corpus callosum), czyli najistotniejsza struktura łącząca półkule mózgu ze sobą. Zgadniesz, ile włókien nerwowych biegnie przez ten obszar? Szacuje się, że ok. 300 milionów! Półkule połączone są ze sobą głównie spoidłem wielkim, ale część komunikacji zachodzi również za pomocą spoidła mózgowego przedniego oraz tylnego. W związku z tym, kalozotomia nie zabiera całkowicie możliwości wymiany informacji między półkulami. Natomiast operację, podczas której przecięciu ulegają wszystkie spoidła nazywamy komisurotomią.

Po co wykonywać takie operacje?

Pewnie zastanawiasz się teraz nad dwoma aspektami: jakie są efekty uboczne takich operacji i przede wszystkim, po co, do diaska, coś takiego robić! Jednego możemy być pewni, nikt nie leczyłby pacjenta tak okrutnie inwazyjną operacją, jeśli nie byłaby to ostateczność. Najczęstszym powodem skierowania na taki zabieg jest rozpoznanie bardzo ciężkiej postaci padaczki opornej na leczenie farmakologiczne, w której atak szeroko rozprzestrzenia się między różnymi obszarami mózgu. Wyobraź sobie, jak bardzo trzeba cierpieć, żeby zdecydować się na taką operację neurochirurgiczną.

Efektów ubocznych, jak się domyślasz, może być multum. Według mnie, do najciekawszych należą skutki braku komunikacji między półkulami (które przecież przejawiają różne funkcje). Pewnie pamiętasz, jak w poście o neuropsychologii opisywałam co nieco o polu Broki. Ten obszar mózgu, funkcjonalnie związany z generowaniem mowy, znajduje się w półkuli lewej, przez co uważana jest ona za odpowiedzialną za mówienie. Faktem koniecznym do przyswojenia wiedzy z kolejnych zdań jest to, że większość informacji czuciowych z lewej części ciała (np. z lewego pola widzenia oczu) przetwarzanych jest w prawej półkuli i na odwrót. W związku z czym, po komisurotomii (uniemożliwiającej wzajemną komunikację między półkulami) pacjent nie potrafi werbalnie opisać (lewa półkula) przedmiotów, które ma w swoim lewym polu widzenia (prawa półkula). To powoduje, że może się wydawać, że pacjent nie widzi rzeczy znajdujących się po lewo, a on po prostu nie potrafi o nich opowiedzieć.

HEMISFEREKTOMIA

Idziemy krok dalej – ostrzegam, że będzie brzmiało ekstremalnie. Hemisferektomia jest to operacja chirurgicznego odłączenia lub usunięcia półkuli mózgu albo jej części. TUTAJ możesz zobaczyć artykuł naukowy, w którym są prawdziwe skany mózgu pacjentów po tej operacji neurochirurgicznej, robione metodą rezonansu magnetycznego. Po raz kolejny mierzymy się z padaczką – hemisferektomia to operacja mająca na celu wyleczyć niezwykle poważne i lekooporne przypadki tej choroby, ale też zapalenie mózgu Rasmussena. Zastanawiasz się, jaki jest procent pacjentów, którym ten ultra inwazyjny zabieg pomaga? Okazuje się, że nawet do 90%!

Dzięki neuroplastyczności i elastyczności mózgu pacjenci zaskakująco dobrze radzą sobie po operacji. Nieoperowana półkula zaczyna się adaptować i przejmuje część funkcji obszarów usuniętych, ale funkcjonowanie jest w pewien sposób zmienione.  W badaniach nie wykazano jednak znaczących efektów długofalowych w kontekście funkcjonowania pamięci, poczucia humoru, czy osobowości. Z ciekawostek – udokumentowany jest przykład chłopca, u którego wykonano hemisferektomię lewej półkuli, gdy miał trochę ponad 5 lat. Okazało się, że po 21 latach od operacji wykazywał on ponadprzeciętne zdolności językowe, intelektualne i ukończył uniwersytet. Przypominam, że to właśnie w lewej półkuli znajdują się obszary „językowe”. Niesamowite są możliwości naszych mózgów!

LOBOTOMIA

Lobotomia ma obecnie bardzo zły PR. I słusznie. Niemniej jednak, w XX wieku była faktycznym sposobem alternatywnego leczenia chorujących na schizofrenię i głęboką depresję. Wiedziałeś, że w 1949 roku nagroda Nobla w dziedzinie medycyny była przyznana właśnie za lobotomię (zwaną też wtedy leukotomią) pewnemu portugalskiemu neurologowi? Nazywał się trochę przydługo, bo António Caetano de Abreu Freire Egas Moniz i został on wyróżniony za „odkrycie terapeutycznej wartości lobotomii w pewnych psychozach”. Lobotomia definiowana jest jako przecięcie połączeń nerwowych między korą przedczołową (czyli naszą najbardziej czołową częścią mózgu) a resztą mózgu. A jako że ta operacyjna metoda w jakiś sposób działała, leczenia farmakologicznego wtedy nie było, a ówczesne szpitale psychiatryczne były przepełnione – lobotomia zaczęła być popularna. Do tego stopnia, że w USA znalazło się kilku „lekarzy”, którzy robili z tego swoiste show, używając narzędzie wyglądające jak szpikulec do lodu i wbijając je w okolicy oczodołu pacjenta.

???

Tak, brzmi to okropnie, inwazyjnie, niedorzecznie i aż ciężko uwierzyć, że działo się to niecały wiek temu. Jednym z efektów takiej operacji było znaczne uspokojenie pacjenta, przez co zabieg zalecany był kobietom nadmiernie emocjonalnym. Tak, dobrze czytasz! Lobotomia miała „ustabilizować” rozchwianą osobowość. A co z efektami ubocznymi? Można wymieniać: zaczynając od oczywistych zmian osobowości, po krwotoki, padaczki, czy otępienie, a kończąc na zgonie (ponad 7% przypadków). Dodam, że część tych operacji była wykonywana bez zgody samego pacjenta!

KRANIEKTOMIA (vs. KRANIOTOMIA) DEKOMPRESYJNA

Kraniektomia i kraniotomia to nazwy na chirurgiczne otwarcie czaszki służące do uzyskania dostępu do mózgu. Różnią się tym, że w kraniotomii usuwany fragment kostny czaszki, jest zaraz po operacji umieszczany z powrotem na pożądanym miejscu, a w kraniektomii nie.

Kraniektomia dekompresyjna ma na celu pewnego rodzaju odciążenie, aby obrzęknięty mózg nie był ściśnięty i miał miejsce na zwiększanie swojej objętości. Ten rodzaj operacji wykonuje się w przypadkach znacznie podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego (np. po urazowym uszkodzeniu mózgu, czy po udarze), gdyż takie ciśnienie może powodować zniszczenia w dalszych strukturach mózgu. Jest to metoda kontrowersyjna (choć nic nie przebije lobotomii), dlatego uważana jest za ostatnią deskę ratunku.

Trzeba rozważyć wszystkie „za” i „przeciw”

Kraniektomia dekompresyjna może wydłużyć życie pacjenta, ale często po operacji jest on nieprzytomny przez kolejne dni, a nawet tygodnie. Co więcej, może zapaść w śpiączkę. Istotnym jest to, że po operacji pacjent musi nosić specjalny hełm zabezpieczający mózg przed uszkodzeniem. Mimo swojej inwazyjności, ta operacja neurochirurgiczna nie gwarantuje wydłużenia życia pacjenta. Pomimo zabiegu, operowany wciąż może umrzeć z powodu cały czas powiększającego się obrzęku. Oprócz faktycznego obniżenia ciśnienia śródczaszkowego, kraniektomia dekompresyjna może powodować też efekty niepożądane, tj. zapalenie opon mózgowych, czy ropień mózgu.

KRANIOPUNKCJA – WSZCZEPIENIE ELEKTROD STYMULUJĄCYCH MÓZG W CHOROBIE PARKINSONA

DBS (Deep Brain Stimulation), czyli głęboka stymulacja mózgu to nowa, skuteczna i bardzo obiecująca metoda leczenia choroby Parkinsona. O tym zabiegu usłyszałam na wykładzie dr. Wolfa-Juliana Neumanna podczas tegorocznej konferencji Aspects of Neuroscience w Warszawie. Pokazywał on filmy porównujące początkowy stan pacjenta oraz stan pacjenta podczas stymulacji. Było to naprawdę niesamowite – pacjenci poruszający się wcześniej z olbrzymim kłopotem, nagle wyglądali niemal na zdrowych.

DBS polega na tym, że neurochirurg za pomocą kraniopunkcji (czyli wkłucia przez czaszkę) umieszcza głęboko w mózgu elektrody, które mogą wysyłać stymulujące impulsy elektryczne, pomagające w ograniczeniu ruchowych objawów choroby Parkinsona. Umiejscowienie elektrod i to, jak długie są, możecie zaobserwować na schemacie z TEGO artykułu. Co ciekawe, operacja może odbywać się bez znieczulenia ogólnego, po to, żeby pacjent poprzez wykonywanie pewnych czynności umożliwił neurochirurgowi optymalne umiejscowienie elektrod.

Skrzypek

Parę lat temu dość szumną sprawą była operacja wszczepiająca system DBS profesjonalnemu skrzypkowi, Rogerowi Frischowi. Podczas tego zabiegu pacjent miał grać na skrzypcach. Dlaczego? Na pewno nie po to, żeby umilić pracę neurochirurgom… Otóż okazuje się, że głównym celem operacji była eliminacja tremoru w dłoniach (oczywiste, w końcu to skrzypek!), więc chodziło o takie ustawienie elektrod, żeby jak najdokładniej drżenie wyeliminować. Koniecznie zobaczcie TEN trzyminutowy film, podczas którego lekarz tłumaczy opisany przeze mnie przypadek. Nie uważacie, że to niewiarygodne, że pacjent nie czuje umiejscawiania elektrody tak głęboko?

Inną metodą odpowiedniego umieszczenia elektrod podczas zabiegu jest użycie neuroobrazowania. DBS najlepiej działa w ograniczaniu takich symptomów jak: sztywność mięśniowa, tremor, czy powolne poruszanie się. TUTAJ możesz zobaczyć szesnastosekundowe nagranie, na którym porównane jest zachowanie pacjenta z chorobą Parkinsona przed stymulacją i po niej. Nie jest jednak tak kolorowo, gdyż DBS pogarsza myślenie oraz funkcje pamięciowe, więc nie jest polecane pacjentom z demencją, która często współwystępuje w chorobie Parkinsona.

---

TUTAJ JEST KONIEC MIĘCHA

W ramach podsumowania chciałabym podzielić się z Tobą moimi spostrzeżeniami. W pierwszym wpisie na tym blogu pisałam już o tym, że wiele z gałęzi neuronauk przeplata się ze sobą i przenika. Czasem ciężko jest oddzielić jedną poddziedzinę od drugiej. Sprawa ma się nieinaczej w medycznych polach neuronauk, czyli w psychiatrii, neurologii oraz neurochirurgii.

• Obszarem wspólnym neurologii i psychiatrii są np. badania nad chorobą Alzheimera.
• Częścią wspólną neurologii i neurochirurgii są np. badania nad guzami mózgu, które najpierw trzeba zdiagnozować, a potem operacyjnie usunąć.
• Polem wspólnym psychiatrii i neurochirurgii jest np. psychochirurgia, czyli leczenie zaburzeń psychicznych poprzez operacje mózgu (np. zniesławiona lobotomia).
• A częścią wspólną tych trzech dziedzin jednocześnie są np. badania nad chorobą Parkinsona, w której objawy depresyjne może leczyć psychiatra, diagnostykę neurologiczną przeprowadzi neurolog, a operacyjnie zadziała neurochirurg.

---

Moim celem było w sposób przystępny przedstawić tak fascynującą gałąź neuronauk, jaką jest neurochirurgia. Która z informacji przedstawiona w tym tekście wydaje Ci się najciekawsza? Czekam na Wasze odpowiedzi.